32 Anos de SUS e a COVID-19 no Brasil Uma Visão Geral Sobre Saúde Pública no Século XXI em Tempos de Crise Global – Parte 1

O Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil: [1980-2020]

Contextualização Histórica: criação do SUS

Para entender precisamente como aconteceu a criação do SUS, deve-se antes, compreender o período histórico em questão para que, tendo em mãos a conjuntura política da época, saibamos exatamente o seu significado. Nesse sentido, por volta de 1970, período em que toma corpo o movimento sanitário no país, o discurso hegemônico a respeito de como se daria o fim do regime empresarial-militar deixava clara a intenção das forças dominantes em construir um projeto de nação democrática, com ampliação de direitos, à esquerda; mas sob controle, posto que ‘lento, gradual e seguro’, à direita.

Nesse período, inicia-se, paulatinamente, diversas movimentações sociais direcionadas a repensar a estrutura de atenção à saúde no país. Exemplo disso, é a crítica ao modelo de saúde que defende uma concepção de saúde centrada nas doenças do indivíduo de forma isolada; a pressão sobre o executivo federal pela retomada da realização das conferências nacionais de saúde; a constituição de núcleos de estudos em Saúde Coletiva em diversas universidades brasileiras, entre outras.

Dessa forma, diante da iminência do fim do regime e a convocação próxima de uma Constituinte, o movimento sanitário passou a investir na ocupação de espaços institucionais no aparelho governamental, considerados estratégicos para a consecução da agenda setorial da Saúde no país. A intenção declarada de maioria dos sanitaristas era ampliar ao máximo as alianças políticas com variados setores da sociedade, sem colocar tanto em evidência os reais interesses de cada grupo, de modo a viabilizar as transformações pretendidas.

Parte significativa dessa mobilização marcou presença na 8a Conferência Nacional da Saúde (CNS), que se constituiu como marco responsável por reunir esses agentes diversos ao redor da pauta da saúde. Dos debates, resultou o projeto da Reforma Sanitária, que defendia a criação de um sistema único de Saúde, público e universal, mais tarde incorporado ao texto constitucional de 1988. Concluídos os trabalhos da Conferência, ficou a cargo da Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS) o encaminhamento formal das propostas tiradas na Conferência.

Diante disso, constata-se através do processo de constituição e composição da Comissão o movimento típico de institucionalização e desarticulação, pelo Estado, de uma potente demanda que alcançara amplo consenso social. Originalmente, a Conferência havia sugerido a criação de um Grupo Executivo da Reforma Sanitária, que não só foi descartado como substituído pela CNRS, de natureza apenas “consultiva”.

Nesse momento, fica claro, portanto, como o Estado, numa sociedade estruturada em classes, não é neutro. Seu funcionamento segue os interesses das classes dominantes que, para “apaziguar” tensões sociais, passa a contemplar, dentro de certos limites, determinadas necessidades das classes dominadas.

A presença de forças conservadoras ou progressistas no governo não muda, necessariamente, o caráter do Estado capitalista, mesmo que determinados interesses sociais sejam obtidos.

Ao fim, em virtude das diversas articulações institucionais feitas, atuação dos partidos de oposição e uma pressão popular ainda relevante na mobilização, conquistou-se o Sistema Único de Saúde (SUS) universal, como direito de todos e dever do Estado. No entanto, paralelamente, aprovou-se também a participação complementar do setor privado no sistema, algo que já havia sido motivo de controvérsia na 8a CNS. “Quando foi aprovada a Constituição, nós festejamos a conquista de direitos, como a universalidade e a equidade. Mas o complexo médico-industrial comemorou também. Alguma coisa estava errada” (Marco da Ros, médico e professor da Universidade Federal de Santa Catarina, integrante do Movimento Sanitário em 1988 e membro da Andes).

O paradoxo da reforma sanitária brasileira é que seu êxito terminou por, ao transformá-la em política pública, reduzir a potencialidade de ruptura, inovação e construção de uma nova correlação de forças desde a sociedade civil organizada. Em outras palavras, o instituído se impôs ao instituinte. A partir disso, podemos concluir que o movimento sanitário conseguiu pôr em prática uma de suas estratégias, a ‘ocupação dos espaços institucionais’. Adotando essa estratégia, separou-se ainda mais da base popular que contava diante da pauta da saúde, colocando em segundo plano, assim, a construção de algo respaldado pela classe trabalhadora; a qual o projeto dirige suas propostas e ações.

O SUS e o Neoliberalismo

Falta dinheiro para o SUS? Orçamento; (Des)Financiamento e Austeridade

Após entender o processo histórico que culminou na criação do SUS e todas as contradições que permearam esse processo, pode-se vislumbrar por que o financiamento/orçamento é consequência dessa própria concepção de sistema de saúde. Se por um lado um pensamento liberal falacioso insiste em apontar o SUS (e tudo que é público) como ineficiente, por outro pode se desconstruir essa visão com dados concretos, que mostram que o SUS faz muito mais pela saúde dos brasileiros do que qualquer plano de saúde, ainda que seja um sistema que já nasce subfinanciado e vem sendo, ano após ano, progressivamente desfinanciado. E o que isso quer dizer?

Existem recomendações internacionais de que países que se propõem a ter sistemas públicos e universais de saúde devem investir um mínimo de 7% do Produto Interno Bruto (PIB) para financiar ele. Países como a Dinamarca investem mais de 9%, e no Brasil esse valor não chega a 4,5%. Um fato que surpreende muita gente é que, no Brasil, a maior parte do gasto em saúde vai para o setor privado, um setor que gasta mais, com uma quantidade de serviços muito mais limitada e para atender a uma parcela infinitamente menor da população.

Quando criado, foi idealizado que o SUS receberia 30% do orçamento da seguridade social, o que já diminuiria o investimento para cerca de 1⁄4 daquele valor dos 7% do PIB. Mas nem isso aconteceu. Progressivamente, emendas constitucionais foram surgindo, como a EC 29/2000, a EC 86/2015 – que desvinculou o orçamento do SUS do PIB, e finalmente o “fatality” para o sistema de saúde, que foi a Emenda Constitucional (EC) 95/2016, que congelou os investimentos públicos por 20 anos. Sabe-se que, na prática, investir por 20 anos apenas o valor de 2016 corrigido pela inflação não é manter um investimento, mas desfinanciar progressivamente o SUS.

Desde que entrou em vigor essa EC já tirou mais de 22 bilhões do SUS, e a previsão é de que mais de 400 bilhões sejam retirados. Tudo isso pra garantir o superávit primário – aquele excedente entre tudo que o estado arrecada subtraído tudo que ele gasta.

Historicamente, usamos esse excedente no Brasil não para garantir melhorias efetivas para a vida da grande maioria da população, mas para pagar a dívida pública – uma conta muito obscura que a gente não sabe sequer para quem paga, e por que se paga, mas sabemos bem que o imenso contingente desse dinheiro vai para grandes empresas e para banqueiros, que lucram às custas dos impostos pagos por nós.

Vale ressaltar, ainda, que o governo Fernando Henrique Cardoso (FHC) e os governos do Partido dos Trabalhadores (PT), por meio da Desvinculação das Receitas da União (DRU), permitiram que boa parte de orçamentos que deveriam ir para áreas como saúde, previdência e assistência social fossem desviados para pagar essa conta obscura, e isso tirou ainda mais dinheiro do SUS.

No Equador, país que fez uma auditoria dessa dívida, eles disseram logo de cara que iam pagar no máximo 30-35% do valor original da dívida, e mais de 90% dos bancos internacionais prontamente aceitaram a proposta sem questionar. Isso dá uma ideia do quanto de irregularidade e de fraude estão embutidos nessa conta.

Esses progressivos cortes em investimentos sociais fazem parte dessa tal política de austeridade fiscal, a qual parte do pressuposto de que o Estado gastou demais e que o dinheiro acabou, justificando, assim, a necessidade dos cortes. Dessa forma, o superávit primário é garantido e o Estado pode mostrar para os empresários que “honra seus compromissos”, o que, teoricamente, aumentaria a confiança e o consequente investimento dessas empresas no país, o qual recuperaria o crescimento e sairia da crise.

Essa política, que vem desde o Governo Dilma (PT), só vem se agravando, negligenciando que esses “cortes necessários” significam piora de acesso à saúde, falta de estrutura e de insumos básicos, e, no fim das contas, mortes, entendendo também o SUS enquanto instrumento fundamental para a garantia de direitos e a remediação, ainda que parcial, de dívidas históricas com as população indígena, negra e outras historicamente marginalizadas e negligenciadas em nosso país.

Em um contexto em que a saúde está à beira do colapso, a população se aproxima cada vez mais da miséria e os serviços públicos estão extremamente sucateados, ainda querem justificar dizendo que é porque não se cortou o suficiente. É uma lógica que simplesmente não faz sentido, já que a economia de um país não é simplesmente como a economia domiciliar.

Afinal, o Estado poderia coordenar seus investimentos de modo a gerar emprego e renda sem aumentar a inflação; poderia colocar o bem estar da maioria da população em primeiro lugar, garantir a dignidade que o nosso povo merece, e que cada brasileiro tivesse casa pra morar, saúde gratuita, educação de qualidade.

Mas então por que é que isso não acontece?

Ora, quando a gente vê que quase a metade de tudo que se arrecada vai para pagar banqueiros; que se opta por simplesmente deixar de cobrar bilhões de reais em impostos de grandes empresas, mas nunca dos mais pobres; que se perdoa dívidas na ordem dos trilhões de reais de grandes corporações que devem, não pagam e seguem lucrando, enquanto a população não pode deixar de pagar um boleto de energia sem sofrer as consequências; e agora, mais recentemente, com a pandemia de COVID, o governo liberou trilhões para salvar os bancos, enquanto uma porcentagem ínfima foi destinada para tirar do sufoco e garantir a sobrevivência do povo que trabalha.

Tudo isso demonstra que o Brasil é um país em que o Estado tem um lado e cumpre o papel de garantir a manutenção dessa ordem, que infelizmente privilegia uma pequeníssima parcela da população – em que nós não estamos inclusos.

Esse discurso de austeridade quer nos fazer engolir que todo gestor quer dar saúde, educação, segurança, mas infelizmente não pode porque não tem dinheiro, ou seja, querem controlar nossa insatisfação e negar qualquer reivindicação com esse mesmo argumento.

Quase como uma mãe dizendo pra uma criança que pede um brinquedo que gostaria de dar, mas infelizmente tá sem dinheiro, e pronto e acabou.

Não é falta de dinheiro não!

É a decisão política de um Estado que é feito para atender não às necessidades das pessoas, mas sim as do grande capital. Querem nos convencer de que “o cobertor é curto” quando, na verdade, o cobertor é gigantesco e tem uma minoria enrolada 500 vezes nele, enquanto uma maioria fica destapada aqui embaixo.

Outra coisa que não se fala é que, cada vez que se precariza mais aquilo que é público, abre-se uma brecha para o privado, um nicho de mercado. Quando se fala de saúde, já se fala de um dos mercados mais lucrativos do mundo.

Nossa luta hoje, mais do que nunca, deve ser mais intransigente por mais investimentos para a saúde e pela revogação da EC 95 – EC da Morte – que é uma resposta perversa para uma premissa mentirosa, a de que falta dinheiro.

Mas será que, depois de toda essa análise, é possível garantir saúde para a grande maioria do nosso povo só com mais dinheiro pro SUS?

Não há dúvidas de que investimento é fundamental. Mas se partimos do pressuposto de que o processo saúde-doença é determinado, em última instância, pelo modo como a sociedade se organiza (determinação social do processo saúde-doença) e que, para falar de saúde, é necessário falar de terra, de moradia, de melhores condições de trabalho, de acesso à cultura, de outra lógica de produção no campo, de transporte, de educação… Parece mais complexo.

É por isso que essas diversas lutas precisam estar articuladas em um projeto de transformação dessa sociedade, e de construção de uma outra em que o bem estar do coletivo, e não de uma parcela muito pequena da nossa sociedade, esteja em primeiro lugar. É por isso que a nossa luta hoje é pelo SUS, mas vai para muito além dele!

Privatização: por dentro e por fora

Após visualizar um pouco da história do SUS e o desfinanciamento sucessivo que vem ocorrendo desde sua própria criação, vemos como isso culmina no que chamamos de “sucatear para privatizar”.

Mas como ocorre privatização de um sistema de saúde que por lei é público?

Na criação do SUS, em seu arcabouço legal, foi prevista a participação do setor privado de forma complementar. É como se houvesse uma “brecha”. Mas devemos sempre raciocinar que, em se tratando de neoliberalismo e saúde, tudo é bem planejado, há um interesse de ter colocado essa “brecha” ali. Ela indica que algumas empresas privadas podem ser contratadas pelo governo para atenderem à população. Uma das contradições mais debilitantes do SUS, essa prerrogativa destina recursos públicos diretamente ao setor privado a fim de assistir à população com medicações, fármacos, tecnologias diagnósticas e serviços de média e alta complexidade. Na primeira década dos anos 2000 no Brasil, cerca de sete em cada dez internações do setor privado foram custeadas pelo SUS e, do total de recursos públicos destinados aos procedimentos de média e alta complexidade, pouco mais que a metade deles foram destinados a hospitais privados e/ou filantrópicos. [1]

No início, eram apenas para áreas que o sistema público não chegava (exames principalmente). Mas, com o passar dos anos, vimos esse sistema de contratação de empresas privadas crescer e adquirir outras formas.

Através de discursos de que a terceirização de parte dos serviços sociais, principalmente os de saúde, é benéfica para o Estado, calcados lógica neoliberal de “modernização” e “desburocratização”, criam-se dos “Novos Modelos de Gestão”, representados pelas. Organizações Sociais (OSs) e Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs), instituídas no governo Fernando Henrique Cardoso; pelas propostas das Parcerias Público-privadas (PPPs) e Fundações Públicas de Direito Privado (FPDPs), apresentadas no governo Lula; e pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), desenvolvida durante o governo Dilma. [2,3,4]

Tais entidades possibilitam a driblagem de impasses constitucionais do Estado, como a Lei de Responsabilidade Fiscal de 2000 (no que se refere a contratação de recursos humanos) e às licitações, reguladas pela Lei 8.666 de 1993, por funcionarem sob o direito privado. Com isso, há submissão dos serviços públicos a metas produtivistas de funcionamento, em detrimento da qualidade, flexibilização dos direitos e precarização das condições de trabalho, favorecimento de empresas em contratos, camuflado pelas condições de transparência deficitárias do direito privado e substituição do direito à saúde pelo custo-benefício das intervenções. Há também a falta da presença da participação social, um dos pilares mais importantes do SUS.

Algumas experiências, como é o caso das OSS em São Paulo, podem mostrar como essas empresas servem muito para burlar a administração pública. Exemplo ocorre no município de Campinas, em que a OSS Vitale, responsável pela administração de um hospital municipal, desviou milhões do orçamento campineiro destinado ao serviço de saúde, com conhecimento da prefeitura. [5]

Em tempos de pandemia, torna-se ainda mais evidente a necessidade da Atenção Primária à Saúde (APS) para a prevenção da infecção, manejo das condições de isolamento, diante da acentuação dos problemas de saúde mental e necessidade de controle das demais comorbidades prévias a nível domiciliar, destacando-se aqui a importância dos agentes comunitários de saúde. Embora seja uma das principais frentes de promoção de saúde e de integralidade do cuidado, a APS tem também sofrido sucessivas derrotas pelo processo de desmonte. [6]

Lançada em 1994, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem tentado manter-se de pé diante das dificuldades de políticas que a consolidam a nível nacional em meio aos ataques do neoliberalismo. Um dos primeiros ataques ao seu modelo multiprofissional é desferido pelo governo golpista de Michel Temer (2016-2018), que, ao reformar a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em 2017, despriorizou a implementação das equipes até então – um médico da família, um enfermeiro, um assistente de enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde (ACS) -, reduziu a participação dos ACS nos serviços, que passam a ser facultativos na rede e, através da “carteira de serviços”, abre espaços para a limitação da quantidade de procedimentos e intervenções oferecidos pelas unidades de saúde. Outras pontos relevantes dessa politica são debatidos aqui.

Em 2019, é aprovado o “Previne Brasil”, que traz um “novo” modelo de financiamento da APS. Se, antes, o financiamento desse setor se dava pelo Piso da Atenção Básica (PAB) fixo – uma quantidade de recursos fixa, proporcional à quantidade de habitantes e as características socioeconômicas de cada município – e PAB variável – a depender das políticas de fomento à ESF do município -, agora os recursos repassados estarão sujeitos à critérios de produtividade baseados em dados de prevenção, controle de determinadas morbidades e na quantidade de pessoas cadastradas naquela unidade. [7]

Na prática, esse modelo compromete o planejamento de políticas públicas, devido à variabilidade dos recursos recebidos, desconsiderando ações fundamentais na promoção de saúde desempenhadas pela APS que extrapolam os serviços biomédicos, como visitas domiciliares, ações comunitárias, grupos terapêuticos e outras medidas de vigilância sanitária.

Já no começo de 2020, o modelo multiprofissional de saúde do SUS recebe seu golpe de misericórdia. O Ministério da Saúde (MS) retira o incentivo financeiro à implementação de novas equipes multiprofissionais, que agrava o importante déficit de funcionários do setor – considerando a extinção, no ano anterior, de mais de 22 mil cargos na área da saúde, sendo quase metade deles de agente comunitários [8] – e inviabiliza, profundamente, a existência dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF).[9]

Em meio à pandemia, na contramão do fortalecimento necessário do SUS, o governo federal criou a Agência para Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS), proposta no lançamento do programa Médicos pelo Brasil. A DENEM, à época da publicação do programa, elaborou uma cartilha debatendo o tema, que pode ser consultada neste link: bit.ly/MedicosPeloBR.

Em conjunto, essas medidas lubrificam as engrenagens da mercantilização e da privatização da saúde, na medida em que o desmonte da APS aproxima, cada vez mais, de uma cesta básica de serviços – adequando-se ao modelo de “APS seletiva” defendido pela OMS na década de 90 – pautada na relação custo-efetividade e de baixo potencial de lucratividade para o Capital, a serem oferecidas pelo Estado de forma precarizada, enquanto que recursos mais robustos do SUS são drenados pelo gargalo da complementaridade, destinados aos serviços mais caros e lucrativos, de média e alta complexidade. Na prática, o SUS alimenta e está fadado a alimentar, de acordo com seus alicerces estatutários, o parasita que ano após ano espolia seus resquícios de subsistência mínima. [1]

O que concluímos disso tudo?

Seja elevando o preço de um respirador a números exorbitantes, seja intimidando parceiros econômicos como os EUA fez com a China, as grandes empresas privadas (e nem sempre do setor da saúde) nacionais e internacionais assistem à pandemia não mais como espectadores, mas como protagonistas. Por diversos ataques ao SUS, ao longo dos anos, viramos reféns do mercado. É necessário, portanto, lutar por um sistema universal de saúde e retomar nosso protagonismo em nossa própria história.

Saúde não é mercadoria!

Acompanhe a DENEM na luta pelo SUS e contra a privatização da saúde!

Confira o documento completo: SUS e COVID-19 NO BRASIL – DENEM 2020

REFERÊNCIAS:

Dantas AV. Do socialismo à democracia: tática e estratégia na reforma sanitária brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2017. 319 p.

PAIM, JS. A reforma sanitária como objeto de reflexão teórico-conceitual. In: Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica [online]. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008, pp. 153-174.

SILVA, AX. A reforma sanitária brasileira na contemporaneidade: resistência ou consenso. Rev. katálysis [online]. 2014, vol.17, n.2

Contra a privatização da Saúde! VIII Seminário da Frente Nacional Contra a Privatização da Saúde. 2018. Acesso em 10/05/2020

MENDES, Áquilas. A longa batalha pelo financiamento do SUS. Saúde Soc. 2013; 22(1):987-993.

COORDENAÇÃO DE POLÍTICAS DE SAÚDE (DENEM). O SUBFINANCIAMENTO CRÔNICO DO SUS E A DESVINCULAÇÃO DAS RECEITAS DA UNIÃO (DRU): O QUE TEMOS A VER COM ISSO? Acesso em 10/05/2020

COORDENAÇÃO DE POLÍTICAS DE SAÚDE (DENEM). ESSA CONTA NÃO É NOSSA – O pagamento da dívida pública é mais importante que o fortalecimento do SUS? Acesso em 10/05/2020

COORDENAÇÃO DE POLÍTICAS DE SAÚDE (DENEM). CADERNOS DE SAÚDE. Crise Econômica e Saúde no Brasil: Onde estamos e para onde vamos? Acesso em 10/05/2020

MANOEL, Jones. Acabou o dinheiro? Estado, austeridade fiscal e luta de classes. Acesso em 10/05/2020

1) Frente Nacional Contra A Privatização da Saúde. Por uma saúde que atenda aos interesses da classe trabalhadora: pelo fortalecimento do SUS público, gratuito, 100% estatal e de qualidade. Novembro/2018. Disponível em: <> Acesso em: 08/05/2020.

2) Frente Nacional Contra A Privatização da Saúde. Contra Fatos Não Há Argumentos que sustentem as OSS. Junho/2012. Acesso em: 08/05/2020.

3) Silva, V.M. As Organizações Sociais (OS) e as Fundações Estatais de Direito Privado (FEDP) no Sistema Único de Saúde: aspectos da relação público-privado e os mecanismos de controle [dissertação]. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. Acesso em: 08/05/2020.

4) Sodré, F. et al. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares: um novo modelo de gestão?. Serv. Soc. Soc., São Paulo, n. 114, p. 365-380, Jun/2013. Acesso em 08/05/2020.

5) Notícia: ‘Ouro Verde’: Jonas é investigado após ser citado por empresários em supostas negociações para favorecer Vitale. Acesso em: 08/05/2020.